様式第4号(第7条の2関係)
　	助役	事務局長	総務課長	庶務係長	係	
	　	　	　	　	　	

給与減額免除申請書

年　　月　　日　

　柳泉園組合管理者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　柳泉園組合職員の給与に関する条例第12条の規定により、給与の減額の免除を承認されるよう下記のとおり申請します。

記

　1　日時
　　　　　月　　日から　　月　　日まで　　　　　　　　　　　日間
　　　　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　時間　　分

　2　理由