様式第3号(第7条関係)
給与減額整理簿
　　　　　課(氏名　　　　　　)	年　　月　　日　
年　　月確認　	

給与減額の対象となるべく事実	合計時間数	主管課長	
月日	勤務しなかつた時間	時間数	事由			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
月間計	時間　　　分	端数整理後　　　　　　　　　　　　　　時間	
減額すべき給与額　　　　　　円	勤務1時間当たりの給与額	円　	
　柳泉園組合職員の給与に関する条例第12条に規定する給与の減額に関し、上記のとおり確認する。	助役	事務局長	総務課長	庶務係長	係	
	　	　	　	　	　	
(注)　1　事由欄には、遅刻、早退、欠勤等と記入するほか、なるべく具体的にその理由を記入すること。
　　　2　確認及び減額の実施方法については、その月分を一括してとりまとめて確認し、次の給与期間において減額する。