様式第2号(第4条関係)
扶養親族簿
　	職員氏名	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	支給の始期	支給の終期	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(注)　1　支給の始期欄には、扶養親族たる要件を具備するに至つた日(ただし、届出がその日から15日を経過した後になされた場合は、その届出を受け付けた日)を記入する。
　　　2　支給の終期欄には、扶養親族たる要件を欠くに至つた日を記入する。
　　　3　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度心身障害者である等、その旨を記入する。	
　主管課長が扶養手当支給手続上の必要に基づいて、上欄の記載事項を確かめたときは、下欄に記入する。	
年月日	職名	氏名	印	備考