様式第1号(第4条関係)
扶養親族(異動)届
年　　月　　日提出　
柳泉園組合管理者
殿　	所属	　	職名	　	
	氏名	印　	
　柳泉園組合職員の給与に関する条例第9条の規定により扶養手当の支給を受ける扶養親	
族	として
が異動したので	次のとおり届けます。	
(証明書　　通添付)　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居、別居の別	職業及び年収	届出の理由及び年月日	※扶養の終期	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　柳泉園組合職員の給与に関する条例第9条に規定する扶養親	　年　月　日	
族	として
が異動したことを	認定する。	　年　月　日から
　年　月　日まで支給	
年　　月　　日　
柳泉園組合管理者　　　　　　印　	人員	円　人
円　人
円　人	計　円	
事務局長	総務課	所属課	備考	
	課長	係長	係	　	課長	係長		
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　1　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、管理者は、事情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　　2　任命権者は、扶養の事実について証明書の必要を認めないとき、又は証明書の提出が届けの提出時に間に合わないときは、任命権者の責任においてこの届けだけで認定することができる。
　　　3　年収額欄には、勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得その他の収入等もあれば収入の種類ごとに金額を記入すること。
　　　4　届出の理由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなつた理由(例えば、満18歳以上、離婚、死亡、就職等)を記入するとともに、これらの事実発生の年月日を記入すること。
　　　5　※扶養の終期欄は、取扱者が記入すること。