様式第2号(第8条関係)
柳泉発第　　　　　号
年　　月　　日

財産寄附受領書

　　　　年　　月　　日付にて寄附された下記財産を受領いたしました。

記

　1　財産の表示　明細
　　　　　　　　数量

　2　受領後の用途

　3　備考

　　　　　　　　　殿

柳泉園組合管理者　　　　　　　　　　印