様式第1号(第8条関係)

財産寄附申込書

　下記の財産を寄附したいので、柳泉園組合公有財産規則第8条第1項の規定により申し込みます。

記

1　寄附する物件及び数量

2　使途希望

3　寄附する期日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

年　　月　　日　

　柳泉園組合管理者　　殿

申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印